Гипотиреоз: лечение и диагностика

Гипотиреоз является абсолютным показанием для заместительной терапии, как правило, на всю жизнь. На начальных этапах лечения в случае выявления ускорения сердечного ритма, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями сердца (если нет противопоказаний), можно применить β-блокаторы (например, пропанолол).

Постоянная заместительная терапия.

ЛС выбора является левотироксин (L-T4) в монотерапии. Не рекомендуется применение комплексных препаратов, содержащих L-T4 и левовращающий трийодтиронин (L-T3), поскольку происходит конверсия Т4 в Т3. L-Т3 используется редко, особенно, если необходимо быстрое восполнение дефицита гормонов щитовидной железы, вместе с L-T4, напр., при гипотиреоидной коме. В России не доступны препараты чистого L-Т3 (имеющего высокую биологическую активность: 25 мкг L-Т3 = 100 мкг L-Т4), зато есть препарат (Novothyral), содержащий L-Т3 и L-Т4 в соотношении 1:5 . У пациентов с болезнями сердца используется исключительно L-Т4.

Дозировка: раз в сутки, натощак, ≈30-60 мин перед едой; суточная доза подбирается индивидуально; у взрослых ≈1,7 мкг/кг/сутки, у лиц пожилого возраста — меньше даже 0,1 мкг/кг/сутки; у большинства пациентов — 100-150 мкг/сут (уровень ТТГ должен быть в пределах нормы, оптимально в диапазоне 2-3 мМЕ/л). Лечение начинается с малой дозы (25,0 мкг/сут), повышается каждые 2-4 нед. чтобы достичь оптимальной дозы в течение ≈3 мес. У пожилых пациентов, если известно, что болезнь длится долго или с сопутствующим заболеванием сердца, доза увеличивается каждые 3-5 нед.; у молодых пациентов, которые хорошо переносят L-Т4, можно повышать дозу быстрее.

После определения терапевтической дозы следует оценить уровень ТТГ через 6 мес., А затем каждые 12 мес. и дополнительно в случае появления новых клинических симптомов. Следует помнить о лекарствах, которые влияют на всасывание или метаболизм L-Т4 (напр., препараты кальция или железа, бисфосфонаты, производные сульфонилмочевины) и следует определять уровень ТТГ через 4-8 нед. после внедрения новой терапии. В районах, где подача (поставки) йода происходит на достаточном уровне, не следует применять препаратов йода в терапии гипотиреоза, за исключением периода беременности.

Удлиненный вследствие дефицита гормонов щитовидной железы период полураспада кортизола нормализуется под влиянием лечения L-Т4, что в случае сопутствующей недостаточности коры надпочечников может вызвать симптомы ее острой недостаточности; поэтому лечение сосуществующих гипотиреоза и аденокортикальной недостаточности всегда следует начинать с восполнения дефицита кортизола.

При субклиническом гипотиреозе терапия L-Т4 показана у пациентов с диагностированной (или ранее леченной) болезнью щитовидной железы с уровнем ТТГ 4-5 мМЕ/л, а у пациентов без заболеваний щитовидной железы в анамнезе — когда уровень ТТГ составляет >10 мМЕ/л. Если концентрация ТТГ составляет 5-10 мМЕ/л, лечение следует начинать у пациентов с повышенным уровнем антител анти-ТПО, ишемической болезнью сердца, сердечной недостаточностью или с факторами риска этих заболеваний.

Контроль лечения: уровень ТТГ определяется не ранее, чем через 3 нед. после последнего изменения дозы L-Т4; при вторичном и третичном гипотиреозе определяется FT4 (определение ТТГ не имеет смысла).

Увеличение подобранной ранее заместительной дозы (под контролем ТТГ) может быть необходимо в случаях:

  1. нарушение всасывания L-Т4 при п/о введении (воспалительные состояния слизистой оболочки пищеварительного тракта);
  2. необходимость одновременного приема ЛС, тормозящих всасывание L-Т4 (напр., холестирамина, препаратов алюминия, кальция, соединений железа) с сохранением многочасового интервала между приемом таких ЛС;
  3. начало приема ЛС, содержащих эстрогены (например, оральных контрацептивов).

Лечение в отделении интенсивной терапии.

1. L-Т4 в/в — 1-й день — 300-500 мкг в/в в одноразовой капельной инфузии или с помощью инфузомата (с целью восполнения дефицита; может вызвать улучшение клинического состояния уже через несколько часов), в последующие дни — 50-100 мкг в/в в короткой инфузии или с помощью инфузомата 1 × в день (у пациентов с ишемической болезнью сердца следует применять осторожно из-за высокого риска индукции приступа стенокардии, сердечной недостаточности или аритмии).

После достижения улучшения состояния ЛС принимается п/о, как правило, 100-150 мкг/сут (не обязательно начинать лечение с малых доз L-Т4 с постепенным увеличением). В качестве альтернативы можно использовать L-Т4 и L-Т3 в/в 1-й день — 200-300 мкг в/в L-Т4 и дополнительно препарат, содержащий Т3 в в/в инфузии — 50 мкг); в последующие дни L-Т4 в/в — 50-100 мкг и L-Т3 в/в — 2,5-10 мкг 3 × в день (низкие дозы следует применять — у больных в возрасте и с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений; L-Т3 в/в используется до времени улучшения и стабилизации клинического состояния больного).

В случае недоступности препаратов для введения в/в можно применить Novothyral п/о (1 табл. содержит 20 мкг L-Т3 и 100 мкг L-Т4): 1-й день — 3-4 табл. однократно через желудочный зонд; в последующие дни — 1 или 2 табл. через желудочный зонд; после достижения улучшения -1 табл. 1 × в день или L-Т4 100-150 мкг/сутки, но эффективность лечения п/о менее определенна, чем в/в из-за возможного нарушения всасывания.

2. Необходимо обеспечить хорошую вентиляцию легких — обычно необходима интубация и искусственная вентиляция легких.

3. Необходимо выровнять электролитные нарушения и возможную гипогликемию с помощью инфузионной терапии; не следует использовать гипотонические растворы из-за риска водной интоксикации; в случае гипонатриемии и гиповолемии можете назначить в/в введение гипертонического раствора NaCl; если гипонатриемия сопровождается нормоволемией → следует действовать как при SIADH.

4. Интенсивное лечение сопутствующих заболеваний, таких как сердечная недостаточность, инфекция (эмпирическая антибиотикотерапия, до времени получения результатов посева).

5. В тяжелых случаях или когда существует вероятность сопутствующей недостаточности коры надпочечников → гидрокортизон в/в — 50-100 мг каждые 6 ч; можно быстро отменить после подтверждения нормального уровня кортизола сыворотки в образце крови, взятом перед введением гидрокортизона.

6. Не нужно активно согревать пациента при гипотермии, это может вызвать расширение кровеносных сосудов и шок (достаточно теплого одеяла, чтобы предотвратить дальнейшую потерю тепла).

Диагностика

Вспомогательные исследования.

Лабораторные исследования гормонов:

1) уровень ТТГ в сыворотке — повышен при первичном гипотиреозе (основной критерий), снижен при вторичном и третичном;

2) пониженный уровень FT4 (свободного Т4) в сыворотке;

3) уровень FT3 (свободного Т3) в сыворотке — довольно часто — нормальный, иногда — снижен;

4) уровень ТТГ в сыворотке при тесте с ТРГ (редко выполняется): при первичном гипотиреозе — чрезмерная секреция ТТГ, при вторичном — отсутствие существенного повышения ТТГ, при третичном — повышение умеренное и с опозданием.

Другие лабораторные исследования:

1) повышенный уровень антитиреоидных антител (в основном анти-ТПО) в случае аутоиммунного заболевания щитовидной железы;

2) повышение уровня общего холестерина, холестерина ЛПНП и триглицеридов;

3) анемия;

4) иногда — гипонатриемия и незначительная гиперкальциемия.

3. Методы визуализации:

УЗИ щитовидной железы — изображение зависит от причины гипотиреоза (железа может быть уменьшена, нормального размера или увеличена, с неоднородной эхоструктурой, или могут выявляться очаги с пониженной акустической плотностью);

УЗИ брюшной полости — при тяжелой форме заболевания — жидкость в перетонеальний полости;

РГ грудной клетки — на поздней стадии заболевания — жидкость в плевральной полости, увеличение сердечной тени; эхокардиография — в поздней стадии заболевания жидкость в полости перикарда, расширение левого желудочка, уменьшение фракции выброса (ухудшение сократительной способности); сцинтиграфия щитовидной железы — йодонакопительная способность уменьшенная или нормальная.

4. ЭКГ: синусовая брадикардия, низкий вольтаж зубцов, особенно желудочковых комплексов, уплощение или инверсия зубцов Т, удлинение интервала PQ, редко полная АВ-блокада, удлинение интервала QT.

Диагностические критерии

1. Первичный гипотиреоз:

1) явный (манифестный) — снижение уровня FT4 и увеличение уровня ТТГ в сыворотке;

2) субклинический — нормальный уровень fТ4 (часто — ближе к нижней границе нормы), нормальный уровень FТ3 и повышенный уровень ТТГ.

2. Вторичный или третичный гипотиреоз: пониженный уровень fТ4 в сыворотке и нормальный или сниженный уровень ТТГ.

3. Гипотиреоидная кома: низкий уровень fТ4, а уровень ТТГ, как правило, значительно повышен — в первую очередь решающее значение в диагностике имеют данные объективного обследования пациента и исключение других причин комы.

Дифференциальный диагноз

При дифференциальной диагностике причин первичного гипотиреоза полезна информация об обнаружении болезней щитовидной железы в семье, возможное влияние избытка йода или зобогенных соединений, недавние роды, прием антитиреоидных ЛС, хирургическая операция на щитовидной железе или лечения 131Й и облучение области шеи, даже несколько лет назад .

В случае гипотиреоза аутоиммунного генеза может обнаружиться недостаточность других желез внутренней секреции. Таким образом, при вторичном гипотиреозе необходимо стараться выявить сопутствующую недостаточность коры надпочечников еще перед началом заместительной терапии. Появление отеков, жидкости в полостях тела, гиперхолестеринемии или анемии требует дифференциации с нефротическим синдромом, злокачественной анемией и сердечной недостаточностью.

В период реконвалесценции после болезней, не связанных с щитовидной железой, с тяжелым течением, уровень ТТГ может подниматься выше значений нормы, но не превышает уровня 20 мМЕ/л и, как правило, не требует специфического лечения. Сначала у таких больных (в тяжелом общем состоянии, особенно которые были лечены допамином и/или ГКС) наблюдаются невысокие значения ТТГ и FT4.

Учитывая нарушения в результатах исследований гормонов оси гипофиз-щитовидная железа у госпитализированных больных, находящихся в тяжелом состоянии, исследование функции щитовидной железы следует выполнять только тогда, когда появляются клинические симптомы, которые указывают на расстройства.

Гипотиреоз как и чем лечить правильно (Видео)

запись в клиники и диагностические центры Украины
Поле обязательно для заполнения
Поле обязательно для заполнения
Запись проводиться через сервис Likarni.com